ANTEROLATERAL İMPİNGEMENT
Ayak bileği problemlerinin % 30-50 civarlarında yumuşak dokuların rol oynadığı bilinmektedir. Adlandırmada farklılıklar olmakla birlikte genelde yumuşak dokuların biriktiği bölgeye göre adlandırma kullanılmaktadır. Ayak bileğinin en sık yumuşak doku sıkışması lateral bölgededir. Genel öykü ayak burkulmasını takiben anterior ve lateralde yerleşmiş geçmeyen ağrıdır. Genelde istrahatte olmayan bu ağrı uzun süre aktivite sonrası olur ve spor ya da günlük aktiviteleri kısıtlar. Topallama ve refleks burkulmalar eşlik eder. Ağrının kaynağı genelde sinovyal hipertrofidir. Noktasal palpasyonla ağrı artar. Tanı için fizik muayene ve öykü yeterlidir.
OS TRİGONUM
Talusun posterolateralindeki ikincil kemikleşme merkezinin 7-13 yaş arasında kıkırdak bir sinkondrozla talusdan ayrılması ile oluşur. Bu yapının talusla birleşik olması halinde Stieda proçesi olarak adlandırılır. Normal ayaklarda %5-15 arası görülür. Genellikle hasta insanlarda % 50 bilateraldir. Kemikçiğin şekli çoğunlukla üçgen olmakla birlikte yuvarlak ya da oval olabilir. Genellikle bir tane olup boyu 1 cm’den küçüktür ancak bipartit veya multipartit olabilir. Akut posterior ayak bileği ağrısına neden olan os trigonum sendromunda ayak bileğinde güçlü bir plantar fleksiyon zorlaması sonrası os trigonumun kırılması veya sinkondrozun hasarlanması söz konusudur. Daha sıklıkla görülen kronik posterior ayak bileği ağrısına neden olan os trigonum sendromunda ise sıklıkla balerin, terzi, pedal kullanan ve futbolcularda olduğu gibi tekrarlayan ayağın plantar fleksiyon veya push-off manevraları nedeniyle os trigonumda, sinkondrozda veya her ikisinde hasarlanma görülür. Tanı klinik öykü ve fizik muayene ile genellikle konur. Hastalar ayak bileği arkasında özellikle tekmeleme ve parmaklar üzerine kalkma gibi talusun arka kısmının tibia alt ucuna baskıyı arttırdığı pozisyonlarda ağrı tarifler. Fizik muayenede posterior ayak bileğinde palpasyonla hassasiyet ve ayağın zorlu plantar fleksiyonuyla aynı bölgede ağrı görülür.
AKSESUAR NAVİKULA SENDROMU
Ayakta en sık karşılaşılan aksesuar kemiklerden olup navikulanın plantar medial ucunda ayrı bir ossifikasyon merkezi ile oluşur. Otozomal dominant olarak geçiş gösterir. Anatomik ve radyografik normal bir varyanttır. Toplumda asemptomatik olarak %6-21 arası değişen oranlarda görülür. Türk toplumunda bu oran %11dir. Adelosanlarda ve bayanlarda daha baskın bir oranda görülmekte olup bir ayağında os navikula olanlarda diğer ayakta da görülme sıklığı %50-90 arası değişmektedir. Aksesuar navikulalı çoğu hasta asemptomatiktir, ancak direkt travma veya ayak bileği burkulması sonrası navikuler kemiğe fibrokartilajinoz yapışma yerinde inflamasyon ve ayrılmaya yol açarak semptomatik hale gelir. Travma öyküsü olmaksızın semptomatikleşen hastalar da mevcuttur.
TARSAL TÜNEL SENDROMU (POSTERİOR TARSAL TÜNEL SENDROMU)
Tarsal tünel sendromu (TTS) posterior tibial sinirin veya dallarının medial malleolun posterior ve inferiorunda fleksör retinakulumun altında tuzaklanmasıdır. Karpal tüneldeki gibi komponentlerin bir septumla ayrışması değil, tünel içindeki ufak değişimler bile nöropati ile sonuçlanır. Tuzaklanma intrinsik veya ekstrinsik nedenlerle tünel içi basıncın artmasıyla olur. Tanı konanların tanı konmadan birçok doktora muayene olup tanı konamaması da hastalığın verilen oranlardan daha fazla görüldüğü tezini doğrular niteliktedir. Yetişkinlerde cinsiyet ayrımı çok görülmezken; çocuklarda nadir görülmekle birlikte bayan üstünlüğü göze çarpar. Tanı temelde öykü ve klinikle konur. Ayak bileği medialinde ve ayak tabanında parmaklara doğru karıncalanma ve/ veya uyuşma hissi olur. Ağrı aktiviteyle artar, istrahatle azalır. Venöz konjesyona bağlı gece uykudan uyandıran ağrılar da olabilir. Genelde travma, ayak bileğini aşırı kullanma (uzun süre ayakta kalma veya yürüme, ayak bileğini ilgilendiren egzersizleri uzun süre yapma gibi) öyküleri vardır ve özellikle yapılan hareketler hiperpronasyon ağırlıklıdır. Sıklıkla ağrılar yaygın ve kolay lokalize edilemeyen türdendir. Karıncalanma ve uyuşukluğun proksimale doğru yayılması yaklaşık 3 de 1 hastada görülür ki buna Valleix fenomeni denir.
M0RTON NÖROMASI
Morton nöroma (MN) tibial sinir plantar dalına ait dijital sinirin transvers intermetatarsal ligament tarafından sıkıştırılması sonucu gelişen bir tuzak nöropatidir, neoplazi değildir. Orta yaş (yaklaşık 50) civarı bayanlarda sık olmakla birlikte toplumun her kesiminde görülebilmektedir. Hemen hep tek taraflıdır. Hastaların esas yakınması yürümekle, dar burunlu ve yüksek topuklu ayakkabılar giymekle artan, dinlenmekle azalan ön ayak ve parmaklara vuran zonklayıcı ve bıçak saplanır tipte ağrıdır. Etkilenen parmaklarda veya ön ayak plantar bölgesinde hipoestezi, yanma ve uyuşma da tanımlanan şikayetlerdendir. Ağrı birkaç haftadan yıllara kadar var olabilir. Ayakkabı çıkarıldığında, istirahat halinde ve masajla hafifler. İnterdijital nöroma her zaman ağrılı olmayabilir. En sık 3. ikinci sıklıkta da 2. metatarsal aralıkta oluşur. MN prevalansı % 30-33 arası olup en az 5 mm boyutuna ulaşanlarda semptom vermeye başlar. Tanıda genellikle öykü ve fizik muayene bulguları yeterlidir. Muayenede ön ayak kenarlarının sıkıştırılmasıyla, ağrının şiddetinde artış ve ağrıda ilgili parmaklara yayılma olup olmadığına bakılır. Bu anda hissedilen bir klik sesi veya hissi (Mulder bulgusu) tanıya götürücüdür; ancak her hastada elde edilemez.
TOPUK AĞRILARI
Ortopedi polikliniğine gelen hastaların önemli bir kısmını oluşturan topuk ağrıları yumuşak doku patolojileri, osseoz nedenler veya sistemik hastalıklar gibi çok farklı etyolojik nedenlere bağlı olarak karşımıza çıkabilir.
Ağrı lokalizasyonu ve hastanın ifadesi tanıdaki en belirleyici faktörlerdir. Ağrının lokalizasyonu, hangi durumlarda arttığı, ne kadar sürdüğü, nerelere yayıldığı, aktivitelerle olan ilişkisi, gün içinde hangi durumlarda ağrının karakter değiştirdiği ayrıntılı bir şekilde sorgulanmalıdır. Ayak yapısı, yürüyüş paterni dikkatlice incelenmelidir. Uygun tedaviye başlamak için öykü, detaylı bir ayak-ayak bileği fizik muayenesi, görüntüleme yöntemleri incelenmelidir. Enfeksiyon şüphesi, stres kırığıveya travma varlığında özellikle görüntüleme yöntemleri kullanılabilir. Diyabet, romatolojik hastalıklar, gut, malinite gibi sistemik problemlerin de nadir de olsa topuk ağrısı nedeni olabileceği unutulmamalıdır. Yanma, uyuşukluk, karıncalanma hissi tarsal tünel sendromu veya periferik sinir problemlerinin habercisi olabilir. Özellikle yaşlı ve kilolu hastalardaki yaygın topuk ağrılarında ise topuk altındaki pedde (cilt altı yağ yastıkcığında) atrofi düşünülmelidir.
Fizik muayenede hastanın otururken ve basarken gözlemi yapılmalı; postür, ark yapısı, şişlik, cilt sorunları, kemik deformiteleri, morarma gibi ipuçları değerlendirilmelidir. Kemik çıkıntıları ve tendon yapışma bölgeleri palpe edilerek ağrı, deformite muayenesi yapılmalıdır. Pasif ve aktif eklem hareket açıklığı ile eklem ve kas gücü gibi mekanik yapılara bakılır. Yürüme analizi dikkatlice gözlemlenmelidir. Belirli manevralarla da ağrı veya mekanik problemler varsa agreve edilmelidir. Muayenede tüm alt ekstremite, hatta lumbar vertebralar unutulmamalıdır. Basarak çekilen iki yönlü ve oblik ayak bileği ve ayak grafileriyle mutlaka kemiksel yapılar görülmelidir.
Topuğun alt kısmında ağrı olması durumunda plantar fasiit ve epin kalkanei, topuk ped atrofisi, tarsal tünel sendromu (TTS), morton nöroma, kemik kistleri, osteomiyelit, fraktür ve tümör gibi tanılar; arka topuk ağrısı varlığında da aşil tendiniti, retroaşil bursit, retrokalkaneal bursit gibi tanılar değerlendirilmelidir. Ayağın orta lateral kısmındaki ağrılarda peroneus brevis tendiniti, peroneus longus tendiniti; medial kısmındaki ağrılarda ise fleksor digitorum longus, fleksor hallusis longus, tibialis posterior tendinitleri akla gelmelidir.
Plantar Fasiit
Plantar fasya çok katmanlı bir aponevroz yapı olup medial, santral ve lateral olarak 3 parçadan oluşur.Bu fasia ayaktaki üç adet önemli yük taşıyıcı bölgeye yapışır (kalkeneus, 1.ve 5.metatars başları) ve ayağın uzunlamasına arkını oluşturur. Yürümenin topuk vuruşu, tam basma ve itme fazında plantar fasyaya çok fazla yük biner; pes planus, pes cavus, subtalar eklem sertliği, aşil tendonu gerginliği plantar fasianın biyomekaniğini bozar. Plantar topuk ağrısının en sık nedeni plantar fasittir. Ortalama görülme yaşı 45’tir. Kadınlarda erkeklere oranla yaklaşık iki kat daha fazla görülür. Doktora ayak ağrısı ile başvuran hastaların da %11-15 inde vardır. Genel kanı epin kalkanei ile aynı hastalık olduğu yönündedir. Kalınlaşma ve enflamasyon kalkaneusun mediyal tuberositasından köken alıp ayağın mediyal plantar kısmında seyreden kalın fibröz banttadır. Genellikle kilolu hastalarda fasyada aşırı zorlamalar veya tekrarlayıcı minör travmalarla mikroyırtıklar ve fasyanın yapışma bölgesinde hasar oluşur. Hastalardan özellikle sabah ilk adımda veya uzun süreli istirahat sonrasındaki ilk adımda ayağa basmakta zorlanma, birkaç adımdan sonra rahatlama olma ve uzun süreli yürüme veya gün bitiminde tekrar ağrılarının başlaması şeklinde bir ağrı tarifi alınabilir. Parmakların pasif dorsifleksiyonu ve bu esnada fasyaya bastırılması ile oluşan ağrılar da tipik muayene bulgularıdır.
